Search

손해사정연구

게시글 검색
자동차보험 대인배상Ⅱ에서 척추연부조직손상(염좌, 수핵탈출증 등)후 척추부 후유장해손해배상청구시 후유장해 평가기준 및 문제점과 대책
최고관리자 <admin@domain> 조회수:600 115.41.196.29
2010-04-13 23:44:18

<착안점>
척추부의 손상 중 최근 보상처리과정에서 많은 분쟁이 제기되고 있는 염좌와 추간판탈출증에 대한 문제이다.
유사 기왕질병과의 차이, 진단의 어려움, 장해존속기간의 제한 등에 관하여 설명한다.

1. 총 설
척주는 26개의 추골과 각 추골 사이의 추간판, 그리고 이들을 연결하여 서로 지탱해 주는 각종 인대 등으로 구성되어 있다. 충돌사고 특히 추돌사고에 있어서 가장 흔히 손상을 받는 곳은 경추부와 요추부이며 상병명 또한 좌상, 염좌, 수핵탈출증, 골절, 탈구 등 다양하게 나타나지만, 진단 및 치료 등이 용이하지 아니하여 자동차보험 보상실무상 문제가 되고 있는 것은 염좌와 수핵탈출증이라 할 수 있다. 따라서 여기에서는 염좌와 수핵탈출증에 대한 일반적인 내용과 후유장해 평가기준 및 문제점과 대책 등을 살펴보고자 한다.

2. 염좌(捻挫 : sprain)

가. 개 념
관절은 인대와 관절낭에 의해 어느 일정 이상으로는 신축할 수 없는 구조로 되어 있는데, 여기에 관절낭과 인대의 강도를 넘어서는 과도한 관절운동이 폭력적으로 행해지거나 불가능한 운동이 강요되어 관절낭과 인대가 단열 되었음에도 불구하고 관절면은 정상적인 위치로 유지되어 있는 것을 염좌라 한다. 척추체에서는 경추염좌, 흉추염좌, 요추염좌가 발생할 수 있으나 경추염좌가 가장 흔하고 그 다음이 요추염좌이므로 여기에서는 경추염좌와 요추염좌에 대해서만 살펴보고자 한다.

나. 증 상

① 경추염좌 
일반적인 증상으로는 근육이나 인대의 이완 또는 손상 등으로 연부조직의 출혈, 부종 등에 의한 자발통, 압통과 경부 전면의 근육통, 인후두통 및 이상감각, 두통 및 두중감, 운동통, 결림, 경부의 운동제한, 주의력 산만, 전신의 나른함 등이 나타나며, 신경근 등이 동반손상되면 지배영역에 대한 여러 이상 증세가 나타나기도 한다.

② 요추염좌
경추부의 증상과 비슷하다. 급성의 경우에는 요부의 압통, 자발통, 근육의 경직, 운동제한 등이 나타나고, 만성의 경우에는 급성의 경우보다는 동통이 심하지 않으나 불규칙적으로 자주 재발하고 오래 지속되는 경우도 있으며, 자세의 변화에 따라서 동통이 악화되기도 한다.

다. 진 단
문진이나 진찰 등 일반적인 진료 외에 단순 X-선 검사, 심전도검사(EKG), 근전도검사(EMG), CT, 척추조영술, DITI 등을 시행하여 진단한다.

라. 치 료
염좌는 일반적으로 급성기와 만성기로 구분하며 주로 보존적인 요법으로 치료한다. 수상 후 3개월 이내에 90% 정도가 완치되며 나머지는 만성화되거나 심인성 또는 외상성 신경증 등과 같은 심리적인 문제가 제기되고 있다.

① 경추염좌
급성기의 경우에는 우선 안정을 취하고 진통소염제, 근육이완제 등 약물요법을 위주로 치료하며 때로는 냉습포 등 물리요법도 시행한다. 만성기에는 견인요법을 시행하거나 부종의 제거를 위하여 Hot Pack이나 극초단파 등의 치료를 시행한다.

② 요추염좌
급성기의 경우에는 절대안정을 취하고, 냉습포 등 물리치료와 진통소염제나 근육이완제 등 약물요법 및 보장구 등을 착용하며, 만성기의 경우에는 허리나 근육운동의 강화를 위한 온습포, 맛사지 등 물리치료와 부드러운 코르셋 등 보장구를 착용한다.

마. 대인배상Ⅱ에서의 후유장해 평가기준
대인배상Ⅱ에서의 후유장해 평가는 McBride법에 의하여 평가 하도록 규정하고 있는데, 이 평가기준에 의하면 Table 14. 척수손상, Ⅲ에서는 '척추체간 인대와 근막의 파열을 동반한 좌상 또는 염좌'의 경우 '유용력(지지력)과 자유운동(수의운동) 및 근경축운동에 지장을 주는 동통이 정상인의 75% 까지 또는 50% 까지 종국적으로 회복되는 경우'로 구분하여 적용할 수 있도록 규정되어 있고, Ⅳ에서는 '천장 또는 요천증후군(임상적 또는 X-선상 명백한 관절손상 혹은 관절약화 소견에 의하여 장해가 확진되는 경우)'에 있어서 증상의 중증여부, 수술여부 등에 따라 구분하여 적용하게 되어 있다.

바. 문제점
McBride표에서의 염좌에 대한 장해내용은 '편타손상 또는 채찍질병'이라 규정하고 있어 척추인대나 근막이 실제로 단열된 채찍질손상의 경우에만 인정하여야 하나 실제에 있어서는 단순한 경부 동통의 경우에도 인대의 단열여부 검사를 위한 MRI의 촬영을 하지도 않고 장해진단서가 발행되고 있으며, 또한 장해존속기간이 영구적인지 또는 일시적인지, 아니면 치료가 진행 중인지 여부에 관계없이 일률적으로 적용하고 있어 형평의 원칙에 어긋난다고 할 수 있다. 이러한 염좌 상해자의 후유장해 진단에 있어 주요 문제점을 살펴보면 다음과 같다.

① 자동차사고(특히 경미한 사고)로 그와 같은 상해를 입을 수 있는지, 즉 사고와 상해와의 인과관계여부
② 그 후유장해가 그 상해로 인하여 발생된 것인지, 즉 상해와 장해와의 인과관계 여부
③ 그 후유장해가 그 사고로 인하여 발생된 것인지, 즉 사고와 장해와의 인과관계 여부
④ 그 후유장해가 그 사고로 인하여 발생되었다 하더라도 그 증상이 과연 영구적으로 계속될 것인지 여부, 즉 후유증의 존속기간에 대한 문제
⑤ 척추부의 인대나 근막의 파열을 동반하지 않는 좌상 환자로서 후유장해를 인정할 수 없는 경우임에도 불구하고 염좌로 진단되었는지 여부

사. 대 책
척추부 염좌의 경우 진단이 용이하지 않는 점을 이용하여 치료기간을 장기화 시키는 등 과잉진료를 하거나 장해를 유발하는 사례가 빈발하여 그에 대한 대책을 강구하는 것이 우선된다 할 것이다.

① 사고경위, 차량파손상태, 충격정도, 사고당시의 충돌속도, 기타 사고상황 등을 종합하여 척추부에 상해를 입었을 정도의 사고인지 그 개연성 여부를 확인한다.
② 개연성이 있더라도 그 증상이 사고로 인한 것인지 아니면 퇴행성 변화에 기인된 것인지 또는 기왕증에서 발현된 것인지를 구분한다.
③ 피해자측에서 호소하고 있는 증상이 염좌가 아닌 단순 타박상이나 좌상으로 보여지는데도 계속적인 통증을 호소하는 경우에는 대부분 피해자의 심리적ㆍ체질적 원인에 기인하거나 보상성 신경증에 기인된 경우가 많으므로 진료기록지 또는 검사결과지를 참고하여 명확하게 구분함으로써 만연히 장해진단서가 발행되지 않도록 한다.
④ 염좌나 좌상은 그 후유증의 주된 내용이 통증 또는 이로 인한 운동제한에 불과하고 인체에 기질적인 변화가 없는 상태이므로 그 장해의 존속기간이 영구적이라고 하기에는 무리이며, 실무적으로도 한시적인 기간만을 인정하고 있는 실정이므로 그 존속기간이 타당하게 인정될 수 있도록 조치를 강구한다.

3. 추간판탈출증(椎間板脫出症HNP)

가. 개 념
추간판탈출증이란 척추의 추간 연골이 섬유륜을 뚫고 헤르니아를 일으키면서 주로 후측방으로 탈출하여 척추 신경근을 압박함으로써 각종의 신경증상을 일으키는 것을 말하며, 수핵탈출증(髓核脫出症)이라고도 한다.

나. 호발부위
추간판탈출증은 주로 남자에게서 많이 발생한다.
요추의 경우에는 L4-5, L5-S1, L3-4의 사이에서 약 95%가 발생하고, 그곳을 지나가는 신경근이 좌골신경을 형성하고 있으므로 좌골신경을 압박하게 되어 좌골신경통을 일으킨다.
경추의 경우에는 약 90%가 주로 C5-6, C6-7에서 일어나며 부위에 따라 같은쪽 또는 엄지손가락과 둘째손가락에 방사통을 일으킨다.

다. 증 상

① 경추간판탈출증
 ㉠ 목의 운동제한
 ㉡ 어깨, 팔, 손가락의 방사통
 ㉢ 팔 또는 손가락 힘의 약화
 ㉣ 해당 신경근이 지배하는 지각대의 지각저하 및 이상감각, 근력약화 등
 ㉤ 심부 건반사의 저하

② 요추간판탈출증
 ㉠ 허리의 운동제한
 ㉡ 하지 방사통
 ㉢ 족관절이나 제1족지의 배굴 또는 척굴의 약화
 ㉣ 아킬레스건 반사의 약화 또는 소실
 ㉤ 해당 신경근이 지배하는 지각대의 지각저하 및 이상감각, 근력약화 등

라. 진 단
수핵탈출증의 진단은 임상적으로 상응하는 증상과 진찰 및 신경학적 소견, 그리고 이를 증명할 수 있는 정밀검사 결과가 일치하여야 한다. 정밀진단 방법으로는 척수조영술과 척추전산화 단층촬영(CT)이 가장 많이 이용되고 있으며, 그밖에도 자기공명영상 촬영(MRI), 수핵조영술, 근전도검사, 신경전도검사, 컴퓨터 적외선 전신체열촬영(DITI), 동통유발검사, 유발전위검사 등이 가끔 이용되고 있다.

마. 치 료
추간판탈출증의 치료는 보존적인 요법과 수술적인 요법으로 대별할 수 있으며, 치료방법의 선택에도 여러가지 조건을 고려해야 한다. 증세의 지속기간이 길고 자주 재발되는 경우에는 수술을 실시하나 처음 발생되었을 때에는 보존적인 요법으로 치료해야 한다. 또한 통증의 정도, 신경증세의 유무와 함께 환자의 직업, 작업량, 사회경제적인 여건까지 고려해야 한다.

① 보존적 요법
특수한 경우를 제외하고는 기본적으로 보존적 요법을 실시하는데, 종류로는 침상안정, 견인요법, 물리치료, 보조기착용, 운동요법 등이 있다.

② 수술적 요법
수술적 방법으로는 황색인대와 함께 주위의 추궁판 일부를 제거하고 탈출된 수핵을 제거하는 추궁판절제술과 척추의 불안정성이 동반된 경우에 시행하는 척추고정술, 단백질용해효소제인 chymopapain을 추간판탈출증을 일으킨 척수 수핵 내에 주입하여 추간판을 용해시키는 화학적 수핵용해술, nucleotome이라는 흡인바늘을 추간판탈출을 일으킨 척수강간 내에 삽입하여 탈출된 수핵을 잘게 절단하면서 진공펌프로 흡입하여 빼내는 경피적 수핵제거술, 내시경을 탈출된 추간판에 삽입하여 비디오 모니터링된 영상을 보면서 탈출된 수핵을 제거하는 내시경적 수핵제거술 등이 있다.

바. 대인배상Ⅱ에서의 후유장해 평가기준
McBride 평가기준 Table 14 척수손상, V에서는 '경추 또는 요추의 수핵증후군, 의 항목으로 신경학적 증상의 경중여부와 수술여부에 따라 구분하여 적용하도록 규정되어 있다.

사. 문제점
추간판탈출증의 경우에도 사고와 상해와 장해와의 인과관계 여부, 장해존속기간 등 주요 쟁점사항은 염좌와 거의 비슷하다. 다만 염좌의 경우와는 달리 추간판탈출증은 그와 유사한 질환이 많아 이들 유사한 질환과의 구별문제, 그 증상이 과연 추간판탈출증인지 여부, 그것이 추간판탈출증이라 하더라도 사고에 기인된 것인지 또는 기존질환에 의한 것인지 여부를 규명해야 하는 문제점을 갖고있다.
특히 섬유륜팽륭증과는 구별이 어려울 뿐만 아니라 의사별, 병원별, 환자별로 달리 적용되고 있어 가장 많은 분쟁의 대상이 되고 있다. 그 밖에도 척추통증, 척추분리증과 척추전방전위증, 척추관협착증, 하요추부 골격의 이상 등의 경우에도 그 증상이 추간판탈출증과 비슷하게 나타나므로 구별이 요구되는 기왕성 질환이다.

아. 대 책
추간판탈출증도 염좌의 경우와 같이 인과관계 여부, 기왕증 여부, 장해존속기간 등에 있어서 많은 문제점을 야기하고 있으므로 다음과 같은 사항을 염두에 두고 처리하여야 한다.

① 수상당시 척추부에 외상을 입은 적이 있고, 그 외상이 추간판탈출증을 일으킬 정도이며, 나타난 증상이 외상성 추간판탈출증의 주요 증상과 일치하는지 여부를 확인한다.
② 추간판탈출증은 대개 수상 직후부터 일정부위에 동통, 저림, 운동마비 등의 증상이 발현되므로, 수상초기의 진료기록지를 열람하고 환자의 증상을 자세히 관찰한다.
③ 추간판탈출증은 대개 후측방으로 탈출되어 방사통이 상지 또는 하지의 어느 한쪽에서만 나타난다. 따라서 양쪽에 증상을 호소하는 경우에는 기왕증 유무를 확인하여야 한다.
④ 증상에 대한 확진은 반드시 EMG, 기록지, 영상진단결과 등 객관적으로 확인되어야 한다.
⑤ 외상에 의한 추간판탈출증은 대체로 그 발병부위가 1~2개 부위 정도에서 발생하지만, 경련성 질환의 경우에는 다추간에서 발생한다.
⑥ 퇴행성 변화에 의한 추간판탈출증 및 섬유륜팽륭증의 환자에게 외상으로 증세가 악화되었거나 새로이 추간판탈출증이 발생하였다면, 이는 피해자의 병적ㆍ체질적 소인 또는 기왕증과 사고로 인한 상해가 경합된 경우이므로 기여율을 감안하여야 한다.
⑦ 최근에는 경미한 추간판탈출증으로 후유장해가 발생한 경우 그 장해의 존속기간을 영구적으로 보지 않는 사례가 많으므로 진료기록지 및 검사결과지 등의 열람을 통하여 이에 대한 대비를 하도록 한다.

댓글[0]

열기 닫기