Search

손해사정연구

게시글 검색
슬관절부의 측부인대 및 십자인대가 손상된 경우에 있어서 진단, 증상, 치료방법과 대인배상Ⅱ에서의 후유장해 평가기준
최고관리자 <admin@domain> 조회수:2545 115.41.196.29
2010-04-11 10:48:39

1. 슬관절의 해부학적 구조

슬관절은 비교적 편평한 관절면에서 굴곡과 신전 및 회전운동이 동시에 이루어지고 있는 불안정한 관절로서, 관절의 운동에는 대퇴골, 경골, 슬개골로 구성된 골조직과 내측부인대, 외측부인대, 전방십자인대, 후방십자인대, 슬개인대 등의 인대구조 및 대퇴이두근, 대퇴사두근, 반건양근, 반막양근, 본공근, 박근, 슬와근, 비복근, 족저근, 가자미근 등 골격근의 작용이 관여하게 된다. 특히 측부인대와 십자인대는 슬관절의 안정성을 유지하는 중요한 인대로서 손상시 슬관절의 운동에 막대한 영향을 미치게 된다.


2. 측부인대(側副靭帶)손상(injury of collateral ligament of the knee)

가. 해부학적 구조

측부인대는 내측 측부인대와 외측 측부인대로 구성되어 있다. 내측 측부인대는 대퇴골과 경골을 연결하고 내반슬을 방지하는 기능을 하며, 외측 측부인대는 대퇴골과 비골을 연결하고 외반슬을 방지하는 기능을 한다.

나. 원인

① 내측 측부인대손상(內側側副靭帶損傷 ; injury medial or tibial collateral ligament)

내측 측부인대손상은 관절 외측으로 부터 직달외력(直達外力) 또는 관절의 외회전, 외전 등에 의한 외반력(外反力)으로 발생한다. 수상 당시 슬관절이 약간 굴곡위를 취하고 신전근군이 이완된 상태에서 쉽게 발생하고, 여기에 외회전력이 가미되면 내측 관절낭의 인대까지 파급되어 회전 불안정성이 발생하며, 더더욱 심한 외력이 전해지면 내측 반월상 연골과 전방십자인대까지 동반손상되기도 한다.

② 외측 측부인대손상(外側側副靭帶損傷 ; injury of lateral or fibular collateral ligament)

외측 측부인대손상은 내전, 내회전 등의 내반력(內反力)으로 일어나지만 슬관절의 외측은 해부학적으로 강인하게 보강되어 있어 발생빈도가 적다. 가끔 비골신경의 손상을 동반하기도 한다.

다. 증 상

수상 직후 국소동통, 반사성 근경련 등으로 운동제한이 나타나 보행이나 체중부하가 어려우며, 주위 연부조직이 파열되면 피하출혈이 조기에 나타나기도 한다. 급성기가 지나면 손상부위의 자발통, 압통은 점차 소실되며, 관절 운동시에는 무력감(無力感), giving way 등을 호소하고, 근위축 등으로 슬관절의 불안정이 심해진다.

라. 진 단

(1) 측방 동요성검사

① 피검자를 앙와위로 하고 신전시킨 하지의 대퇴부와 족관절부를 붙잡고 내반, 외반으로 스트레스를 주어 보면 내외측 불안정이 있다.

② 외전 스트레스에서 동요가 있으면 내측 측부인대 손상이며, 내전에서 동요가 있으면 외측 측부인대 손상이다.

③ 보통 신전상태에서는 전방 십자인대가 긴장되어 떠받치게 되므로 동요 측정이 어려워 내측 측부인대의 손상테스트를 하기 위해서는 무릎을 30˚ 굴곡하고 전방 십자인대의 긴장을 늦춘 후 외반시킨다. 따라서 무릎을 신전위로 하고 외반시에 동요를 보이게 되면 내측 측부인대뿐만 아니라 전방십자인대의 손상도 합병되어 있을 가능성이 있다.

(2) stress view 방사선 촬영

측부인대 손상의 진단에 매우 중요한 검사방법이다.

① 외반 스트레스 촬영(valgus stress view)

내측 측부인대 파열을 진단하기 위하여 대퇴골을 고정시키고 경골에 외반력을 가해서 촬영하는 방법으로 좌우측 슬관절을 동시에 촬영한다. 내측 측부인대 파열시 건측보다는 환측의 내측 슬관절면이 더 넓게 나타난다.

② 내반 스트레스 촬영(varus stress view)

외측 측부인대 파열을 진단하기 위하여 대퇴부에 물건을 끼워 공간을 둔 상태에서 경골부를 안쪽으로 내반력을 가하여 촬영하는 방법으로 좌우측 슬관절을 동시에 촬영한다. 외측 측부인대 파열시 건측보다는 환측의 외측 슬관절면이 더 넓게 나타난다.

마. 치 료

손상된 인대를 정상 상태로 회복시켜 최대한의 기능을 얻기 위하여 보존적 치료, 조기수술, 이차 재건술 등이 실시되는데, 치료는 파열의 정도에 따라 방법을 달리한다.

(1) 경미한 손상

손상이 경미하여 안정성이 유지되어 있는 경우에는 탄력붕대 또는 신전위 석고로 3~4주 동안 고정한 상태에서 목발 보행을 시행하여 체중부하를 허용한다.

(2) 중등도 소상

경미한 불안정성이 있는 경우에는 약간의 굴곡 내전위에서 장하지 석고(long-leg cast)를 시행하여 6주간 고정한다.

(3) 인대의 완전 파열

슬관절의 불안정성이 확실하게 증명되는 경우로서 십자인대 손상이나 반월상연골 손상 등이 동반되면 조기에 인대봉합술이나 인대재건술을 시행해야 한다. 수술 후 장하지 석고붕대로 5~6주간 고정한 후 물리치료를 시행하여 기능을 회복시킨다.

(4) 경골, 대퇴골, 비골 부착부의 손상

전위가 없으면 수술하지 않고 6~8주간 석고고정으로 회복되나, 전위가 있는 경우에는 acrew, staple 등으로 골에 고정하여야 한다.

(5) 대퇴사두근 수축운동

대퇴사두근은 슬관절의 기능에 중요한 역활을 하므로 수상 직후부터 근육의 수축운동을 시행하여 근위축을 예방하여야 한다.

바. 합병증

경미한 인대손상 후 인대복원이 이루어지면 특별한 합병증은 없으나 인대의 완전파열인 경우에는 슬관절부에 동요가 잔존한다. cast 등 슬관절부의 고정으로 인하여 일정기간 동안 부분강직이 발생하기도 한다.

사. 후유장해 판정기준

자동차보험 대인배상Ⅱ에서는 Mcbride 기준에 의하여 노동능력상실률을 평가하고 있는데, 동 기준에서는 측부인대손상에 대한 장해만을 따로 정하고 있는 항목은 없고 슬관절의 일반적인 장해인 강직장해의 항목에만 적용할 수 있을 뿐이다. 강직장해는 전강직 장해와 부전강직 장해로 분류되어 있으며, 전강직의 경우에는 강직의 각위(角位)에 따라 적용하고 부전강직의 경우에는 제한된 운동의 범위에 따라 구분하여 적용한다.


3. 십자인대손상

가. 해부학적 구조

십자인대는 전방 십자인대와 후방 십자인대로 구성되어 있으며 슬관절의 관절강 내에서 대퇴골과 경골을 연결하고 있다.
전방 십자인대는 경골의 골과간 융기부와 대퇴외과간 상부를 연결하며 경골의 과신전 또는 전방이동을 방지하고, 후방십자인대는 대퇴골의 내과 과간과 그 후방에 위치한 경골의 후면을 연결하여 경골의 후방이동을 방지한다.

나. 원 인

(1) 전방 십자인대손상(前方十字靭帶損傷 ; injury of anterior cruciate ligament)

전방 십자인대손상은 슬관절의 과신전이나 경골의 내회전으로 발생하는데 때로는 대퇴 부착부 파열, 경골 부착부의 파열, 경골극의 견열골절이 손상되기도 한다.
외력이 강할 경우에는 내측 측부인대와 내측 반월상 연골의 손상을 동반하기도 한다.

(2) 후방 십자인대손상(後方十字靭帶損傷 ; injury of posterior cruciate ligament)
후방 십자인대손상은 대퇴골에 대한 경골의 과신전이나 경골의 후방전위로 일어나며, 특히 경골의 내회전위에서 호발한다.

다. 증 상

(1) 전방 십자인대손상

출혈과 종창으로 매우 불안정해지며 심한 동통으로 사용할 수 없게 된다. 90˚굴곡 위에서 경골이 전방으로 5mm 이상 견인되는 전방전위 증상도 나타난다.

(2) 후방 십자인대손상

동통, 혈종으로 기능장애가 생기며, 후 관절낭의 손상이나 인대의 경골 부착부가 손상될 때에는 피하출혈, 압통, 종창 등이 나타난다.

라. 진 단

(1) 임상적 진단

① 전방 십자인대손상

전방 전위 검사(Drawer sign) : 피검자를 배와 위로 하고 슬관절을 90˚ 굴곡 시킨다.
검사자는 둔부로 발을 고정시키고 경골의 상단을 손앞으로 끌어 당긴다. 이때 전방으로 5~9mm 이상 당겨지면 양성으로서 전방 십자인대의 단열 가능성이 있다.
경골 상단이 후방으로 밀리는 경우에는 후방 십자인대 손상이라 할 수 있다.

Lachman 검사 : 0˚ ~20˚ 굴곡 위에서 경골의 전방 전위를 측정하는 방법으로 검출률이 높아 많이 사용하는 방법이다.

② 후방 십자인대손상

후방 전위검사 : 90˚ 굴곡 위 상태에서 다리를 수평으로 거상하면 다리 무게로 인해 경골이 후방으로 전위된다.

외회전 전방검사 : 바로 누운 상태에서 슬관절을 약 10˚굴곡 시키고 신전시킬 때 경골이 과도하게 외회전되면서 과신전이 되면 양성이다.

(2) MRI(자기공명영상촬영)

손상정도에 따라 Grade Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ으로 분류한다.

Grade Ⅰ : 인대가 늘어나거나 부분적으로 경미하게 찢어진 상태로서 염좌 정도의 손상을 말한다.

Grade Ⅱ : 부분파열의 상태를 말한다.

Grade Ⅲ : 인대의 파열이 심한 상태를 말한다.

(3) 관절경 검사

파열부위의 접근이 용이하여 수술을 함께 시행할 수 있고, 손상의 정도와 위치 등을 확진할 수 있는 명백한 증거자료가 된다.

마. 치 료

(1) 전방 십자인대손상

① 전방 부착부 박리시에는 수술로서 staple, screw 등을 사용하여 골에 고정한다.

② 중앙부가 단열된 때에는 인대봉합술이나 인대재건술을 시행한다.

③ 전후로 동요가 남은 경우에는 강력한 대퇴사두근의 훈련을 실시한다.

(2) 후방 십자인대손상

① 전위가 없는 인대 부착부 골절에는 6~8주간 원통 기브스(cast)로 고정한다.

② 전위가 있는 인대 부착부 골절인 경우에는 조기에 정복하여 강선이나 나사고정을 시행한다.

③ 인대의 이단이 있는 경우에는 골에 재접착이 되도록 하여야 한다.

바. 합병증

인대손상 후 완전복원이 이루어지면 특별한 합병증이 없으나, 완전파열인 경우에는 동요(이완)관절이 올 수 있으며 동요가 없더라도 관절강직이 잔존할 수 있다.

사. 후유장해 평가기준

자동차보험 대인배상Ⅱ에서는 Mcbride 기준에 의하여 노동능력상실률을 평가하고 있는데, 동 기준에서 십자인대손상에 대한 장해는 이완관절장해와 강직장해로 구분되어 있다. 이완관절의 경우는 수술을 하지 않은 때에만 적용하도록 규정하고, 수술을 한 경우에는 강직항을 적용하도록 하고 있으나, 실무에서는 관혈적정복술을 시행하였다 하더라도 이완관절이 있는 경우에는 이완관절의 장해를 적용하고 있다.
강직장해는 전강직 장해와 부전강직 장해로 분류되며, 전강직의 경우에는 강직의 각위(角位)에 따라 적용하고 부전강직의 경우에는 제한된 운동의 범위에 따라 구분하여 적용한다.

댓글[0]

열기 닫기