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말초신경의 손상과 후유장해
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2010-02-18 02:55:07

1. 신경계의 구조

신경계는 중추신경계와 말초신경계로 구성된다. 말초신경계는 그 기시부에 따라 뇌신경과 척수신경으로 구분하고, 기능에 따라 운동신경, 감각신경, 혼합신경, 자율신경이 있다.

2. 신경손상의 증상 및 검사

신경손상의 증상으로 운동장애, 영양장애가 나타난다. 신경손상의 검사로는 근전도 검사, 신경전도 검사, 발한검사, Tnnnel 검사, 피부저항검사 등이 있다.

3. 말초신경의 종류와 종류별 손상

(1) 삼차신경

① 구조와 기능 : 삼차신경은 이마에서 귀쪽 부분에 이르는 지각신경으로 안신경, 상악신경과 하악신경으로 구성되어 있다. 하악신경은 주로 저작근을 지배한다.

② 검 사 : 지각검사, 운동검사, 반사검사를 실시한다. 반사검사는 가늘게 된 솜의 끝단으로 각막을 자극하는 각막반사(Cornel Reflex)와 입을 반쯤 연상태에서 턱의 중앙부에 집게손가락을 대고 Hammer로 손가락을 두드리면 입을 다물게 되는 운동을 하는 교근반사(Jew or Masseter Reflex)를 시행한다. 각막반사에 이상이 있는 경우 안면신경이나 삼차신경의 제1지인 안신경이 마비된 것이다. 교근반사의 이상은 삼차신경의 제3지의 장애이다.

③ 삼차신경 장애: 안면지각 저하(지각장해), 개구시 환측으로 하익이 편위(운동장해)하며, 각막궤양, 후각탈실, 타액선 분비이상, 미각장애를 일으킨다. 미각장애는 고삭신경이 설신경(삼차신경)을 개재(Intermediate)하고 있으므로, 설신경장해는 미각장해를 일으킨다.

(2) 안면신경 손상

① 구조와 기능 : 안면신경의 대부분은 안면근을 지배하는 운동근이지만, 안면신경의 한 분지인 고삭신경이 혀 전방 2/3의 미각을 담당하고, 지각신경은 외이도, 고막, 이개외측, 귀의 후방에 분포한다. 자율신경으로 눈물의 양을 조절한다.

② 안면신경 마비 : 안면신경은 안면근을 지배하므로 안면신경이 마비되면 얼굴의 표정을 지을 수 없고, 눈이 잘 감기지 않으며 입이 좌우 비대칭이 된다. 미각이 상실되며, 눈물의 과다 또는 과소 분비된다. 안면신경이 마비되면 안륜근의 외와부 타진에서 양측성 수축을 보이는 안륜근반사(Orbicularis Oculi Reflex), 폐검시에 안구가 상전되며 가볍게 외전되는 Bell현상, 윗입술을 타진하면 윗입술이나 구각이 올라가는 구륜근반사 등이 보인다. 안면경련(Facial Spasm)을 관찰할 수 있다.

③ 후유장해 평가 : 신경의 완전절단은 영구장해로 판정되어 질 수 있으나 부전마비는 향후치료비 또는 한시장해로 실무상 처리된다.

(3) 청신경 손상

① 서 : 청신경은 청각을 담당하는 와우신경(Cochlear Nerve)과 평행감각 및 위치감각을 담당하는 전정신경(Vestibular Nerve)으로 구성되어 있다. 청신경이 마비되면 청력장애, 몸의 평행기능을 상실하고, 현기증, 구토, 이명 등을 호소한다.

② 맥브라이드 장해평가법 : 일측의 귀에 ① 공기전도 및 골전도가 상실된경우, ② 골전도가 있는 경우, ③ 1피트에서 가청, ④ 2피트에서 가청, ⑤5피트에서 가청, ⑥ 10피트에서 가청, ⑦ 15피트에서 가청으로 구분하고, 이 경우에 다른 쪽 귀의 가청여부, 즉 ① 타측 귀의 완전상실, ② 1피트에서 가청, ③ 2피트에서 가청, ④ 5피트에서 가청, ⑤ 10피트에서 가청, ⑥15피트에서 가청, ⑦ 20피트에서 가청여부를 판단하여 후유장해를 평가한다.

③ 장해평가시 유의사항

㉠ 2~3차례의 청력순음검사 결과의 일치성 여부를 확인한다. 그 결과의 일치성이 없는 경우 검사결과에 신뢰성을 부여할 수 없다.

㉡ 순음청력검사뿐만 아니라 신경전위유발검사를 시행하여 청력검사결과와 비교하고, 골전도 유무를 확인한다.

㉢ 환자가 청각장해를 호소하나 신경전위유발검사상 이상소견이 없고, 청력순음검사상 결과의 일치성이 없는 경우 신경성 청력장해 여부를 확인하여 신경성에 의한 것일 경우 청력장해를 인정할 수 없고, 신경정신과 장해여부를 검토하여야 한다. 이 경우 교통사고와의 인과관계가 인정되는 경우라면 심인성의 기여 정도를 파악하여야 한다.

㉣ 청력장해가 교통사고로 인한 것인지, 아니면 교통사고 이전에도 있었던 것인지를 확인하여야 하며, 학생시절 건강기록부, 회사의 건강기록, 기존병력 등을 확인하여야 한다.

(4) 요골신경 손상과 후유장해 평가

① 손상의 원인 : 요골신경은 상완골 간부의 나선 홈에 길게 바싹 붙어 있기 때문에 신체에서 쉽게 손상 받을 수 있는 신경 중의 하나이다. 상완골의 간부 또는 과상부골절시 골편이나 연부상흔 또는 가골에 의하여 손상을 받는다. 목발 같은 물체에 의한 오랜 압박으로 인한 손상도 있는데 이는 일시적인 손상이다.

② 증 상 : 요골신경은 주관절, 완관절 및 수지관절의 신전운동을 하는 근육을 지배한다. 따라서 신경손상시에 주관절의 신전, 완관절 신전(굴곡) 및 회외와 수지의 신전이 불가능하여 진다. 완관절의 배굴 운동이 불가능하여 생긴 완관절의 변형을 수근하수변형(Wrist Drop)이라고 한다. 엄지손가락부근의 지각이 상실된다.

③ 후유장해의 평가

맥브라이드식 후유장해평가에서는 요골신경 손상의 경우 ㉠ 요골신경의 전 마비, ㉡ 장회외근 상부 신경의 전 부전마비(주관절, 완관절 및 수지의 운동장해) ㉢ 장회외근 하부 전 부전마비(주관절의 신전운동은 가능하고. 완관절과 수지의 신전운동에만 장해가 발생)로 구분하고 있다.

(5) 척골신경 손상과 후유장해 평가

① 원 인 : 주관절 혹은 완관절 부근의 열창 혹은 상완골이나 상완내과골절 및 주관절 탈구에 의하여 손상을 받는다. 상완골외과골절 후 불유합으로 주관절의 외반변형(Valgus)에 의하여 발생할 수도 있다.

② 증 상 : 척골신경은 주로 완관절과 수지관절의 굴곡운동을 담당하는 근육을 지배하는 신경이다. 수지를 굴곡할 수 없어서 생기는 갈퀴모양으로 변형된 손을 취수양변형(Clawhand Deformlty)이라 한다. 여기서 취수란 손가락이 오그라든 손이란 뜻이다. 척골신경 손상시 손바닥의 내측부위와 제5수지 및 제4수지의 내측 1/2에서 감각소실이 나타난다.

③ 후유장해의 평가 : 척골신경이 상부에서 손상되면 완관절의 굴곡 및 수지의 굴곡이 함께 손상되므로 노동능력상실률을 전마비시 41%, 부전마비시 19%이고, 척추수근굴근 하부는 전마비시 35%, 부전마비시 16%의 노동능력상실률을 적용한다.

(6) 정중신경(Medial Nerve)의 손상과 후유장해

① 원 인 : 팔목이나 주관절 부위에서 유리 등에 의한 관통자상이나, 상완골상과골절, Volkmann 하혈성구축 등 전완부의 상흔이나 원회내근에 의한 압박, Colles 골절 혹은 월상골의 전방탈구 등에 의하여 손상된다.

② 증 상 : 정중신경은 완관절 및 수지관절의 굴근의 대부분을 포함하며, 원회내근. 무지의 외전근, 대립근 및 외측 2개의 충양근의 마비를 나타낸다. 수장근이 위축되어 손바닥이 평편해져 원숭이 손과 같이 된다. 이를 원수변형(Ape Hand Deformity)이라고 한다. 감각신경은 무지, 인지, 중지와 환지 외측의 1/2에 나타난다.

③ 후유장해 : 맥브라이드 후유장해에서는 정중신경 손상을 활차상주근 상부와 하부로 구분하는데 활차상주근은 주관절 상부의 근으로 정중신경은 거의 대부분이 주관절 이하의 근을 지배하므로 정중신경의 손상은 활차상주근 하부의 손상으로 봐도 된다. 정중신경이 활차상주근 하부에서 손상되었을 때 노동능력상실률은 전 마비는 29%, 부전마비는 13%이다.

(7) 좌골신경(Sciatic)의 손상과 후유장해

① 해부학적 구조 : 좌골신경은 요추와 천추에서 시작하여 족저에 이르는 인체에서 가장 긴신경이다. 요추 4~5 및 천추 1~2에서 시작하는 총비골 신경과 요추 4~5 및 천추 1~3에서 시작하는 경골신경이 한 다발로 내려오다가 슬관절 상부에서 총비골신경과 경골신경으로 나뉜다. 좌골신경은 그 위치에 따라 비골신경, 경골신경 족저신경으로 부르나, 하나의 줄기이므로 상부의 신경이 절단되면 그 이하 신경이 지배하는 근육의 운동은 상실된다.

② 좌골신경은 손상 원인 :좌골신경의 대퇴상부에서의 손상은 총상, 전위성골반골절, 고관절 골절 및 달구시에 발생한다. 경골신경은 흔하지 않으며, 비골신경은 경부에서 피부에 가깝게 위치하고 있으므로 자상, 석고고정에 의한 압박, 비골상단부의 골절, 슬관절의 변형 수술시 손상되는 경우가 있다.

③ 증 상

좌골신경의 완전 절단시는 좌골신경 아래 신경이 지배하는 모든 근육은 마비된다. 부분손상의 경우 보통 비골신경이 손상을 받게 되며 족관절의 배굴을 할 수 없다. 이를 족수(Foot Drop)라고 한다, 또한, 족저의 배굴도 불가능하게 된다. 감각소실은 족저부를 포함하여 하퇴부외측과 족부에서 나타난다.

④ 후유장해

좌골신경은 대퇴부상부와 하부를 구분하여 장해율을 달리하고, 비골신경은 비골신경의 분지인 전경골지만 따로 평가하고, 나머지는 외측슬와지(비골신경)항목을 적용한다. 경골신경은 내측슬와지와 가자미근 상부의 후경골지(비복근, 슬와근, 족저근), 가자미근 하부의 후경골지(장지굴근, 장무지굴근) 그리고 내측족저신경, 외측족저신경으로 구분하여 노동능력상실률을 평가하고 있다.

4. 후유장해 평가시 고려해야 할 사항

(1) 말초신경은 재생이 가능하기 때문에 최소한 6개월의 관찰을 한 다음에 후유장해를 평가하여야 한다. 압박에 의하여 신경이 눌려, 신경의 부분 마비가 된 경우에는 거의 회복가능하기 때문에 수상 초기에 후유장해 안내를 하지 않도록 하여야 한다.

(2) 맥브라이드 후유장해 평가법에서는 전마비와 부분마비로 구분되어 있고, 부분마비의 정도에 따라 세분화가 되어 있지 아니하다. 말초신경 마비시 지배근육이 이완되기 때문에 건측과 비교해서 환측의 근육이 빈약해진다. 따라서, 근육질로 뭉쳐진 경우 신경마비가 있더라도 심하지 않다고 본다. 그러므로, 신체감정의가 맥브라이드 장해평가표를 기준하여 환자의 상태에 따라 감산 평가하는 것이 타당하다고 생각된다(사견).

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